روزانه بيش از ميليون ها انسان بطور موفقيت آميز و ايمن در سيستم هاي درماني معالجه مي شوند اما با ارتقای دانش و تکنولوژی در دهه‌های اخیر مدیریت ارائه خدمات درمانی بسیار پیچیده‌تر گشته است و بالطبع در چنین شرایطی احتمال ایجاد خطا در ارائه خدمات نیز افزایش یافته است. آمار و اسناد حاكي از آن است كه درصد غير قابل اغماضي از افراد در مواجهه با سيستم هاي نظام سلامت بخصوص بيمارستانها دچار عوارض و صدمات ناشي از ارائه خدمت مي گردند .

امروزه خطاهاي باليني يكي از مسايل مهم در محيط هاي مراقبت و سلامت است . منظور از خطاهاي پزشکي عبارت است از هر نوع خطایی که در فرایند ارائه مراقبت سلامت رخ دهد، چه باعث صدمه و آسیب به بیمار گردد و چه هیچ آسیبی در پی نداشته باشد. اقدامات پزشکی از یک تزریق ساده تا عمل جراحی پیچیده ممکن است با خطا همراه باشد .اين خطاها شامل اشتباهات در تجويز دارو و روشهاي درماني ، اشتباهات تشخيصي ، اشتباه در پروسيجر جراحي و ... مي باشند .

در سال هاي اخير توجه به مسئله ارتقاء ایمنی بیمار از طريق پرهیز، پیشگیری و کاهش نتایج ناگوار ناشی از فرآیند مراقبت های پزشکی یک موضوع بسیار مهم و حیاتی در نظام‌های سلامت کشورهای مختلف به شمار می‌رود .

براي اينكه سازمان هاي بهداشتي - درماني بعنوان مراكز قابل اطمينان تلقي گردند و ايمني بيمار در آنها رعايت شود بايستي يك نظام اثر بخش برای مديريت خطرات باليني طراحي و استقرار يابد.اين نظام يکي از رويکردهاي جديد مديريت نوين مي باشد و شامل شناسايي و ثبت نقايص سيستمي ، تحليل و مديريت موثر خطرات و حوادث سازماني و باليني است که موجب ارتقاء ايمني بيماران مي گردد .

با علم به اینکه اغلب اشتباهات و نارسائی ها ناشی از سیستم هاي ضعیف و اشکالات حاصل از آن بوده و نقش خطاهای انسانی در در جه بعد قرار دارد، لازم است اشکالات سیستمهای ارائه دهنده خدمت را شناسایی و در صدد رفع آن برآییم . لازم به ذکر است که بررسی ها نشان می دهد که در اغلب سیستمها علل زمینه اي بروز خطا یکسان می باشد لذا خطاهای شناسائی شده در یک سیستم برای سایر سیستم ها نیز قابل یادگیری و مفید خواهد بود . در حقیقت می توان گفت هدف اساسی سیستم هاي گزارش دهی ،ارتقاء ایمنی بیماران می باشد و این امر از طریق یادگیري نکات مهم حاصل از گزارش خطا و وقایع ناخواسته و به اشتراک گذاشتن این آموخته ها با سایر مراکز بهداشتی درمانی در سطح منطقه اي ، ملی یا بین المللی قابل دستیابی می باشد .

استقرار رویکرد سیستمی به خطای پزشکی علاوه بر اینکه سبب افزایش ایمنی بیماران، اثربخشی خدمات بالینی و کاهش عوارض و مرگ ومیر ناشی از خطا می گردد ، در افزایش کارآیی و مدیریت و کاهش هزینه ها نیز تاثیر بسزایی دارد. استقرار رویکرد سیستمی از طریق جلوگیری از وقوع خطا، منجر به کاهش زمان بستری، کاهش مصرف دارو و مداخلات پزشکی ناشی از عوارض، کاهش هزینه های درمانی و بستری می گردد.

اطلاع و آگاهی از وقوع یک خطای تشخیصی,درمانی ,دارویی,پرستاری و..... همواره می تواند درجلوگیری از تکرار دوباره آن خطا موثر باشد. البته لازم به ذکر است که نظام گزارش دهی خطا زمانی به حدکثر کارائی خود دست خواهد یافت که کلیه کارکنان نظام سلامت اعم از پزشکان ، پرستاران و همچنین سایر کارکنان از یک سو و خدمت گیرنگان و مراجعین به سیستم بهداشتی درمانی (اعم از بیماران و همراهان آنها ) از سوی دیگر ، در اجرای آن نقشی فعال داشته و مشارکت نمایند . نکته حائز اهمیت در این نظام رویکرد اصلاحی و بی طرف آن است که عاری از سرزنش و توبیخ و یا مچ گیری می باشد و اطلاعات به دست آمده از آن بویژه مشخصات افراد و مراکز به صورت محرمانه نگهداری می شود و تنها مطالب قابل یادگیری از آن استخراج می گردد.

در حال حاضر به منظور افزايش سطح آگاهي مسئولين و متوليان مراكز درماني نسبت به وقوع خطاها " نظام گزارش دهي خطاهاي پزشكي "در دانشگاه علوم پزشكي مشهد طراحي گرديده است . خواهشمند است در صورت انجام یک پروسیجر خطا یا مشاهده خطا واطلاع از وقوع خطا در هريک از مراکز به یکی از روش های زیر اقدام به گزارش آن نماييد :

ü کتبي : در اغلب بيمارستانهاي تابعه دانشگاه صندوقهاي جمع آوري گزارش خطا ( و يا صندوق هاي ثبت وقايع ناخواسته ) به همراه فرمهاي آماده شده جهت گزارش در کليه بخش هاي درماني وجود دارد .

ü اينترنتي : در صورتي که تمايل به گزارش خطاي رخ داده از طريق فرم الکترونيکي داريد ، مي بايست به آدرس ذيل مراجعه نماييد . http://main.mums.ac.ir/index.php/component/content/article/43-persian-category/285-cg2new

خطاهاي پزشکي گزارش شده در هر مرکز درماني به صورت محرمانه ، ابتدا و يا پايان هر ماه توسط دفتر بهبود کيفيت جمع آوري مي شود ودر جلسات کارشناسي مورد تحليل و ارزيابي قرار گرفته و عوامل منجر به بروز وقايع ناخواسته ،استخراج و اقدامات اصلاحي متناسب با رويداد مورد نظر(در راستاي پيشگيري وياکاهش شدت اثرات ناگوار) طراحي و اجرا ميگردد.